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Agenzia formativa accreditata presso la Regione Autonoma della Sardegna
ALLEGATO III

MODULO DI PREISCRIZIONE
CORSO DI FORMAZIONE PROFESSIONALE AUTOFINANZIATO PER LA
RIQUALIFICAZIONE DI OPERATORE SOCIO SANITARIO
Delibera n. 47/43 del  14.11.2013 
__ I__ sottoscritt __ _______________________________________________nato/a a___________
Prov. _____ il _____________ C.F. ____________________  residente a __________________________ Prov. ____ CAP ________ in via ____________________________ n° ____ tel. __________________
cell. _______________ email ______________________  
chiede
di iscriversi al corso di formazione professionale autofinanziato per la riqualificazione di  Operatore Socio Sanitario autorizzato dall’Assessorato del Lavoro e della Formazione Professionale della Regione Autonoma della Sardegna con Delibere n. 47/43 del 14.11.2013 e  che si svolgerà a __________________________________a partire dal mese di _______________  2014.
A tale scopo, consapevole delle sanzioni anche penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dagli articoli 75 e 76 DPR 445/2000,
dichiara
•	di avere la maggiore età;
•	di aver assolto all’obbligo scolastico;
•	di possedere la seguente condizione professionale: (barrare la casella sottostante)
 addetto alle operazioni di assistenza della persona di tipo igienico, sanitario, relazionale e sociale” o 
      “addetto alle operazioni di supporto nella gestione domestica e di assistenza nella cura della persona;
 qualifica di infermiera conseguito in paesi extracomunitari;
 aiutante di sanità – infermiere generico; 
 occupato presso comunità terapeutiche, ausiliari con esperienza almeno biennale nel settore socio sanitario alla data del          30 agosto 2013;
 certificazione di assistente familiare più un anno di esperienza lavorativa certificata.

dichiara inoltre di essere informato che

•	il corso è stato autorizzato dalla Regione Autonoma della Sardegna in regime di autofinanziamento, e pertanto è previsto un costo complessivo per la frequenza e gli esami finali di qualifica pari a € ______ (_____ /00)
•	la quota di preiscrizione ammonta a € _________ (_______________________ /00);
•	l’avvio del corso è subordinato alla formazione di una classe di  minimo 10  e massimo 25 allievi;
•	in caso di mancata attivazione del corso la somma versata a titolo di preiscrizione verrà interamente rimborsata; 
Allegati:
•	fotocopia di un documento di identità in corso di validità
Data _________________	Firma per esteso
________________________	

Il modulo di preiscrizione compilato, firmato e accompagnato dagli allegati, dovrà essere spedito tramite raccomandata A/R 
Legge sulla privacy - INFORMATIVA. , ai sensi del D.Lgs 196/2003, la informa che i dati personali forniti potranno formare oggetto di trattamento, nel rispetto della normativa sopra richiamata. Per trattamento di dati personali si intende la loro raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distribuzione ovvero la combinazione di due o più di tali operazioni. La informiamo altresì che, in relazione ai predetti trattamenti, lei potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs 196/2003. L’eventuale rifiuto a fornirci i suoi dati personali e a darci l’autorizzazione per il trattamento di cui sopra comporta l’impossibilità dell’ammissione al corso.
CONSENSO. In relazione all’informativa fornitami e del cui contenuto sono a conoscenza, esprimo il mio consenso nei casi richiesti del D.Lgs 196/2003 al trattamento dei miei dati personali da parte di ______________________________ per le finalità istituzionali, connesse o strumentali; alla comunicazione e all’invio dei dati stessi a terzi appartenenti alle categorie indicate nella suddetta informativa; al trattamento dei miei dati personali da parte di persone fisiche o giuridiche incaricate da ____________________________, e a che il trattamento dei miei dati personali possa avvenire manualmente e/o con modalità elettroniche e/o automatizzate idonee a collegare i dati stessi anche a quelli di altri soggetti, in base ai criteri qualitativi, quantitativi e temporali, ricorrenti o definibili di volta in volta.

Data ________________		
Firma per esteso
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